Los problemas de la nueva Ley del Sistema de Salud  

La ministra de Sanidad, Mónica García, anunciaba esta semana que el Gobierno inicia la consulta pública de la futura Ley de Gestión Pública e Integridad del Sistema Nacional de Salud (SNS).  

La Ley pretende romper con el marco legislativo de 1997, que abrió la posibilidad de que la gestión y la administración de los centros, servicios y establecimientos sanitarios o sociosanitarios pudiese prestarse de manera directa o indirecta a través de una variedad de entidades, como consorcios, fundaciones sin ánimo de lucro, mutualidades, sociedades cooperativas, o empresas. La nueva Ley plantea específicamente la limitación de la gestión de los servicios sanitarios públicos por parte de entes con ánimo de lucro. 

Según la ministra, la nueva ley pretende “poner coto” a los “usos indecentes” del SNS y “evitar que la Sanidad se venda siempre al peor postor”. García considera que las fórmulas de concertación “han sido mejoras en los beneficios obscenos de algunas empresas, que han ido detrayendo el presupuesto de nuestro SNS” y “han deteriorado la sanidad”. En el análisis de la ministra subyace el supuesto (cuasireligioso) de que, si la gestión es completamente pública, el altruismo impera; si es privada, el interés crematístico se impone en el camino de la persecución del lucro. 

En el debate público se trazan equivalencias erróneas entre términos como contratación externa y mercantilización de la salud o entre privatización y reducción de costes (austeridad). También se identifica menor utilización de recursos con peor calidad y peores resultados. Además, se mezclan en el mismo saco contrataciones  que van desde los encargos de gestión legal y contable, consultoría, apoyo a tecnologías de la información, ambulancias y traslados, o ciertos servicios asistenciales. 

El Gobierno catalán destina uno de cada cuatro euros de su gasto sanitario a conciertos con la sanidad privada 

En nuestro sistema de salud, especialmente en Cataluña, la Comunidad de Madrid, Castilla y León, la Comunidad Valenciana, Baleares, La Rioja, y el País Vasco, abundan modelos de financiación presupuestaria pública, regulación pública y responsabilidad pública, pero de gestión privada, bien a través de los convenios singulares, bien a través de los diferentes conciertos con los centros externos (consorcios, fundaciones, mutualidades, etc). 

En ningún caso existe una “privatización” del servicio sanitario. Hablamos, por tanto, de una provisión privada de atención sanitaria a la población cubierta por el seguro público. Existen concesiones administrativas o concertaciones, y colaboración privada en infraestructuras, equipamiento logístico o gestión de algunos servicios asistenciales. Según la última cuenta satélite del gasto sanitario público, los conciertos con los centros sanitarios privados representan el 11,2% del gasto público sanitario (Ministerio de Sanidad, 2019). 

Por otro lado, el Ministerio, con la nueva Ley, entrará en un conflicto competencial con las Comunidades Autónomas. En Madrid, la colaboración público-privada ha posibilitado la puesta en marcha de doce nuevos hospitales (como el de Valdemoro, Móstoles y Torrejón), la mitad de ellos con externalización completa, que alivia las necesidades presupuestarias de la administración.  

En Cataluña, desde incluso antes de la creación del SNS, ya había una tradición de colaboración público-privada en sanidad. Actualmente, el 62,3% del gasto del CatSalut para provisión de servicios es en forma de conciertos con varias entidades proveedoras. Además de hospitales de gestión privada (como el Hospital del Mar, el Clínic, Sant Pau o San Joan de Déu), existen las Entidades Básicas Asociativas (EBA), una iniciativa de autoorganización de equipos en Atención Primaria a través de un modelo cooperativo.

Estas entidades tienen un contrato programa por parte del servicio de salud, una financiación pública que es de carácter poblacional y plena la autonomía de gestión. El Gobierno catalán destina uno de cada cuatro euros de su gasto sanitario a conciertos con la sanidad privada. 

Las formas concertadas permiten, al menos, que las relaciones sean más transparentes, según tarifas y actividad, con contratos explícitos, revisables, controlables

Según el Catálogo Nacional de Hospitales (CNH), de todos los hospitales privados en España, solo un testimonial 5% corresponde a hospitales benéficos, por lo que la limitación de acuerdos con las entidades con ánimo de lucro que plantea la nueva Ley solo se traduciría en problemas para el acceso y la atención de los usuarios, que ya soportan largas listas de espera.

La concertación, además, se da a menudo con sociedades con ánimo de lucro gestionadas por los propios profesionales: desde una cooperativa (con beneficio devuelto al cooperativista, es decir, a todos los trabajadores), a una sociedad limitada solo a profesionales, con distinto grado de apertura social.  

Las formas concertadas (por el hecho de financiar actividad, outputs y no inputs) permiten, al menos, que las relaciones sean más transparentes, según tarifas y actividad, con contratos explícitos, revisables, controlables. Se evita así el absentismo y el escaqueo.

Se estima que la eliminación de conciertos propuesta en la Ley de Gestión Pública del SNS le supondría a la sanidad pública un gasto de 2.746 millones de euros anuales. A modo de ejemplo, los precios medios concertados de procedimientos como las cataratas o las intervenciones de cadera o rodilla son entre un 25% y un 69% menores (ASPE, 2022). 

Según un informe reciente del Instituto Ostrom, de media, las Comunidades Autónomas podrían usar el 96% de sus recursos sanitarios actuales (número de facultativos, número de camas hospitalarias, número de unidades de resonancia magnética, etc.) y seguir produciendo los mismos resultados (esperanza de vida, porcentaje de la población con valoración positiva de su estado de salud, tasa de supervivencia infantil, etc.) o, lo que es lo mismo, aumentar en un 16% la calidad de los servicios sanitarios sin incrementar el gasto público.  

Sin embargo, el Gobierno, muy dado a los eslóganes, apuesta ahora por convertir el sistema español en una anomalía en Europa, excluyendo la colaboración público-privada de la prestación de servicios sanitarios. Minimizar las vías de concertación en un contexto de aumento de gasto sanitario no parece una decisión muy meditada, especialmente considerando la presión demográfica, el incremento de la cronicidad de muchas enfermedades asociadas a la vejez y una gran lista de personas esperando a ser atendidas u operadas.