La pandemia silenciosa: la resistencia a los antimicrobianos 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha identificado la resistencia antimicrobiana como una de las diez amenazas globales de salud pública. Según un estudio publicado en la revista médica The Lancet, las infecciones causadas por bacterias resistentes a antibióticos matan a 1,2 millones de personas al año en todo el mundo, más que el sida, la malaria y algunos tumores de vías respiratorias. Un 15% de las infecciones son resistentes a los antibióticos en los países de la OCDE. Se estima que, si no se toman medidas efectivas, en 2050 morirán en el mundo diez millones de personas cada año por esta causa, cifras similares a las de la pandemia del coronavirus. Un escenario distópico que sorprendentemente no ocupa, aún, un espacio relevante en el debate público.  

¿Cuáles son las causas del aumento de la resistencia antimicrobiana? La tendencia natural de las bacterias es volverse resistentes, tanto si es por un proceso mutacional como por la adquisición de genes de resistencia, pero esta resistencia se acelera si se abusa de los antibióticos. Las bacterias resistentes pueden encontrarse en las poblaciones en muy baja proporción, pero pueden seleccionarse bajo la presión selectiva de los antibióticos haciéndose dominantes sobre toda la población bacteriana.  

Consumo mundial de antibióticos

Se estima que el consumo mundial de antibióticos aumentó un 36% entre 2000 y 2010, y que en general la mitad del consumo de antibióticos es inapropiado. España en el 2010 tuvo un consumo de entre 13 y 20 unidades al año por persona. La situación es aún más preocupante en países como Australia y Nueva Zelanda a los que se les estima un consumo mayor a 75 unidades por persona y año. El problema es alarmante también en los países en vías de desarrollo, donde la regulación tiende a funcionar peor. Una de cada cuatro muertes en Nigeria podría ser causada en el futuro por la resistencia antimicrobiana si no se modifican las tendencias (Informe WISH, 2013).  

El paciente con infección respiratoria, habitualmente de causa viral, que toma antibióticos y acaba curándose, atribuye el resultado al antibiótico, y no al curso natural de la enfermedad o a la actividad de las defensas de su propio sistema inmunitario. El médico de cabecera o del servicio de urgencias hospitalario, o el farmacéutico, ya sabe que la efectividad del tratamiento es baja o nula, pero cree agradar al paciente (o a sus familiares, en el caso de los niños) y ejerce el poder de resolución que se le atribuye socialmente. La resistencia, además, puede transferirse, de forma que individuos que han utilizado racionalmente los antibióticos se ven amenazados por las cepas resistentes, como demuestra la transferencia de neumococos resistentes entre niños de guarderías y la amenaza mundial de cepas multirresistentes de bacilos de la tuberculosis.  

Por si no fuera poco el problema de su incidencia mortal, la resistencia a antibióticos tiene también notables consecuencias económicas. En Europa en 2007, cinco bacterias resistentes causaron 2.5 millones de estancias hospitalarias adicionales. El coste total para la sociedad de la resistencia a los antimicrobianos, incluyendo los costes indirectos de pérdidas de productividad, superaría los 1.500 millones de euros anuales según un estudio conjunto del Centro Europeo para la Prevención y Control (ECDC) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).  

Desde un punto de vista económico, los antibióticos son un caso interesante de externalidades, tanto positivas como negativas. El consumo de antibióticos permite tratar múltiples enfermedades infecciosas e impide la trasmisión de estas. Sin embargo, la prescripción innecesaria y el uso inapropiado de antibióticos mina el arsenal terapéutico de la sociedad para combatir futuras infecciones, y las bacterias se van haciendo más y más resistentes. 

Generalmente, la respuesta de política pública para combatir las externalidades negativas son los impuestos, pero dados las grandes externalidades positivas que también generan los antibióticos, no parece la opción más adecuada. La solución, por lo tanto, pasa por cambiar tanto los hábitos de prescripción como las expectativas de los pacientes, algo mucho más complicado. Los cambios conductuales implican trabajar con diferentes agentes (pacientes, médicos, enfermeras, farmacéuticos, dentistas) y reevaluar prácticas muy asentadas en la sociedad y la práctica médica. Es aquí donde puede jugar un papel fundamental la economía del comportamiento y los llamados nudges o empujoncitos, intervenciones que, respetando la libertad de elección individual, guían a los sujetos en la dirección más provechosa para su propio bienestar.  

Los antibióticos han sido uno de los responsables del aumento espectacular de nuestra esperanza de vida, pero su uso indiscriminado ha provocado la aparición exponencial de resistencias bacterianas

Un estudio reciente (Meeker et al. 2016) analizó el efecto de tres tipos de nudges o empujoncitos en la reducción de la prescripción de antibióticos: sugerencia de alternativas a la prescripción de antibióticos, una justificación responsable (en la que el médico ha de escribir una justificación para la prescripción) y comparación con lo prescrito por otros médicos. En los tres grupos en los cuales se usó alguna de las tres intervenciones mencionadas, la prescripción bajó del 23-20%, al 6-4%.  

Entre los tres métodos mencionados, resulta especialmente interesante el de la comparación con lo prescrito por otros médicos, algo que evaluó también el Behavioral Insights Team (BIT), unidad creada dentro de la Oficina del Gabinete del Reino Unido para aplicar la teoría del empujoncito dentro del gobierno británico. El BIT trabajó con el Director Médico del Gobierno del Reino Unido para enviar una carta a los médicos que más antibióticos prescribían anualmente, informándoles que estaban recetando a una tasa más alta que el 80 por ciento de sus colegas. Después de seis meses, los médicos que recibieron la carta habían reducido su prescripción de antibióticos en un 3,3% en comparación con aquellos que no recibieron la carta. Esta reducción se tradujo en 75.000 dosis menos administradas. La intervención solo costó unos 4500 euros.  

Aunque los antibióticos han sido uno de los responsables del aumento espectacular de nuestra esperanza de vida, su uso indiscriminado ha provocado la aparición exponencial de resistencias bacterianas, un desafío global al que algunos ya han bautizado como “la nueva pandemia silenciosa”. La buena noticia es que existen instrumentos relativamente coste-efectivos para combatir esta problemática. La instauración de equipos especializados en el diseño e implementación de nudges o empujoncitos en España resultaría de especial utilidad para frenar lo que ya es un problema de primera magnitud.