¿Hay que atender a todos los enfermos por igual?

La epidemia del coronavirus afecta ya a muchos ámbitos, teóricos y prácticos, de la vida y el pensamiento del ser humano. Por ejemplo, la ética.

El dilema moral

Ahí tienen ustedes el dilema moral que se ha planteado en los hospitales de la Unión Europea: ante el colapso del sistema sanitario, especialmente de las UCI, ¿hay que atender por igual a todos los infectados por coronavirus o que padecen otras patologías de carácter grave? Esta pregunta –hace apenas un mes– habría desencadenado una fuerte ola de indignación ciudadana.

“Claro que hay que atender por igual a quienes lo necesiten”, hubiera sido la respuesta unánime de la mayoría de la ciudadanía. “¿O es que alguien pretende que se abandone, o deje morir por falta de la atención médica adecuada, a algunos colectivos de seres humanos?”, dirían muchos ciudadanos con irritación y enojo. La conclusión: “Todos tenemos el derecho a la vida y la salud. Amorales, es lo que son ustedes”.

Y en eso que la epidemia de coronavirus puede colapsar el sistema sanitario y debe tomarse una decisión dada la circunstancia de que no hay plazas para todos, ya sea en el hospital o en la UCI. ¿Quién se hospitaliza y quién vuelve a su domicilio? ¿Quién ingresa en la UCI y quién no? ¿Cuál es el criterio?

El sistema sanitario europeo protocoliza prioridades para hospitalizar e ingresar en la UCI. ¿El criterio? Según parece, la posibilidad real de recuperación y supervivencia. “Debe ser útil para el paciente. No tiene mucho sentido brindarle atención si sabemos que su condición es demasiado grave”, decía crudamente –en declaraciones recogidas por Economía Digital– la responsable de la UCI de un hospital francés.

De Francia a Italia. Christian Salaroli, reanimador del Hospital Juan XXIII de Bérgamo, en el Corriere della Sera: “Decidimos de acuerdo a la edad y el estado de salud” (Coronavirus, il medico di Bergamo, 9/3/2020).

Más: la guía del Colegio Italiano de Anestesia, Analgesia, Resucitación y Cuidados Intensivos (SIAARTI) opta por la “justicia distributiva” que “garantiza que los pacientes con más posibilidades de éxito terapéutico se han de tratar en primer lugar” (Raccomandazione di ética clínica per l´ammissione a trattamenti intensivi…, 6/3/2020).

Es posible que aquellos que durante décadas han mantenido el sistema sanitario se vean ahora marginados del mismo

En España –como señala Economía Digital–, el Grupo de Trabajo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc), habla de “medicina de catástrofe”. El criterio: “Admitir un ingreso puede implicar denegar otro a otra persona que puede beneficiarse más, de forma que hay que evitar el criterio ‘primero en llegar, primero en ingresar'». Cosa que no excluye “proteger a las personas vulnerables”.

Por su parte, AMYTS (Asociación de Médicos y Titulados Superiores de Madrid), para superar el vacío existente, pide que se “activen protocolos que incluyan el triaje” (Escrito a la gerente de Atención Primaria solicitando clarifique varias cuestiones ante la asistencia a pacientes con COVID-19, 10/3/2020). Y el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos –como informa Economía Digital– rectifica y no considera imprescindible la existencia de prioridades.

Finalmente, en Cataluña existe un documento del Servicio de Emergencias Médicas que recomienda que, de acuerdo con “criterios de funcionalidad y pronóstico”, se priorice –“sentido común, empatía y consenso”– a “aquellos pacientes que más se puedan beneficiar, en términos de años de vida salvados” y se eviten “ingresos en pacientes con escaso beneficio”. Cosa que no impide “asegurar con la red de atención primaria un seguimiento y cuidados paliativos” de dichos pacientes.

Vale decir que el Departamento de Salud de la Generalitat afirma que los “criterios clínicos prevalecen por encima de todo” y debe “aplicarse la intensidad terapéutica que merezca cada persona” con el “objetivo de salvar el máximo número de años en los pacientes con posibilidades máximas de supervivencia”. A la consejera, aunque se explique mal, se le entiende todo.

Al respecto, ante la división de opiniones existentes sobre el asunto, se recomienda el documento Recomendaciones para la toma de decisiones éticas sobre el acceso de pacientes a unidades de cuidados especiales en situaciones de pandemia (Observatorio de Bioética y Derecho, OBD, de la Universidad de Barcelona, marzo, 2020).

¿Quién o qué decide el criterio en caso de colapso hospitalario?

Diversas respuestas posibles, solas o combinadas:

El comité de ética asistencial
El médico
El paciente
La familia del paciente
El interés individual
El interés colectivo
La dialéctica coste/beneficio en función de las posibilidades de supervivencia del paciente.
El político que asigna la partida presupuestaria económica que debe invertirse en la sanidad.
La política concreta, o la falta o insuficiencia de la misma, que lleva, o puede llevar, a la saturación hospitalaria

Una paradoja

Cabe la posibilidad de que aquellos que durante décadas han mantenido el sistema sanitario con sus cotizaciones, se vean ahora cruelmente marginados del mismo.

La escala de valores

La epidemia de coronavirus ha puesto de manifiesto el carácter relativo de los valores. O, por mejor decir, de la escala de valores. A los valores éticos les ocurriría lo mismo que a los valores de la Bolsa. En función de la coyuntura, suben o bajan.

En determinada coyuntura, determinados valores dejan de ser absolutos. Tan es así, que de una manera estadística se podría establecer una clasificación de preferencias, y sería la posición en esta lista la que temporalmente otorgaría valor al valor. Es lo que tradicionalmente se ha denominado escala de valores o jerarquía axiológica. Nuevas realidades sociales acostumbran a comportar cambios axiológicos.

La epidemia del coronavirus podría estar restando valor al valor “vida”. O podría clasificarlo –relativizarlo– en función de criterios como la edad, las patologías clínicas previas o la posibilidad de supervivencia. Parafraseando a Nietzsche, habría valoraciones éticas o morales precedentemente catalogadas como vicios que adquirirían la categoría de virtudes.

Gradaciones y prioridades

¿Qué ocurre hoy? Alguien dirá que estamos regresando a la medicina bélica del siglo XIX en su versión francesa. Napoleónica, por ser más exactos. Concretando, el triage que cribaba o clasificaba a los heridos de guerra en tres categorías: los heridos leves que regresaban a la retaguardia por sus propios medios y allí eran tratados, los desahuciados que se abandonaban a su suerte, y los que podían ser atendidos en el frente.

Alguien dirá que hoy ocurre algo parecido. Cuestión de matiz. Hoy, en nuestros hospitales, no se abandona a nadie a su suerte, sino que se intenta salvar vidas. El quid de la cuestión: no se trata, propiamente hablando, de una elección puramente binaria, sino de aceptar la realidad y examinar cada caso, sin dejar de lado las propias convicciones morales. Duro, muy duro.

Lo que hoy ocurre, sacando a colación a Hans Magnus Enzensberger, es que “ha llegado el momento de despedirse de las fantasías de la omnipotencia moral” y admitir y asumir, por duro que sea, que “nadie –ni la comunidad y el individuo– puede evitar el examinar las gradaciones de su responsabilidad y establecer prioridades” (Perspectivas de guerra civil, 1994).

Cosa que, por cierto -¿acaso lo hemos olvidado?-, ha ocurrido, ocurre y seguirá ocurriendo con las guerras y hambrunas que periódicamente devastan el Tercer Mundo. ¿Y qué hacemos nosotros ante eso? Seamos sinceros: practicar –en el mejor de los casos, es una manera de hablar– el triage.